- 疾病冠心病的临床表现及治疗？
- 的临床表现及治疗？
- 冠心病包括以下五种类型，即隐匿型、心绞痛型、心肌梗塞型、心力衰竭和心律失常型及猝死型，而其中任何一型都可由冠状动脉粥样硬化原因以外的其它因素所引起。因此，临床上我们必须掌握严格的诊断标准，决不能轻易下冠心病的诊断，以免为患者带来精神上的负担和躯体上的损害，并且造成药品的极大浪费。其诊断条件主要包括：
(1)有典型的心绞痛发作或心肌梗塞，而无重度主动脉瓣狭窄、关闭不全、心肌病等证据。
(2)休息时心电图有明显的心肌缺血表现或心电图试验阳性，而无其它原因(如各种心脏病、显著贫血、阻塞性肺气肿、植物神经功能紊乱，应用洋地黄药物及电解质紊乱等)可查。如病人仅有心电图的缺血表现，而无心绞痛者可诊断为无症状性心肌缺血。
(3)40岁以上病人有心脏增大，心力衰竭，以及乳头肌功能失调，而不能用心肌疾病或其他原因解释，并有下列三项中的两项者：①高血压病；②高胆固醇血症；③糖尿病。
临床表现:
由于冠心病患者的年龄、性别、体质状态、敏感程度、病情进展程度和侧支循环建立情况的差异，使临床表现千差万别，多种多样。最初病人可无任何症状或不适，偶而在查体时发现，心电图有缺血型改变，提示患者患有“隐匿型冠心病”、或存在“无症状心肌缺血”，应提高警惕，定期复查，并给予积极的防治。若冠状动脉粥样硬化病变进一步发展，管腔狭窄程度≥75%时，便可严重影响心肌供血而发生心绞痛。多数表现为发作性胸骨后或心前区的压榨样或紧缩样疼痛，并向左肩、左臂、左手指内侧放射。而有的心绞痛发生在胸部以外，或表现为头痛、牙痛、咽痛，或表现为上腹部胀痛或不适，有的单独表现为腿痛等等，常需要与相应器官所致的不适相鉴别。某些老年人，特别是合并糖尿病的患者，仅表现为胸闷或呼吸困难等症状，而不发生胸痛，甚至发生了急性心肌梗塞却无胸痛的症状(即无痛性心梗) ，常以休克为主要临床表现而就诊。心绞痛最常见的诱发因素是体力活动和情绪激动。如走急路、上楼梯或上坡时出现的胸痛是最典型的劳力型心绞痛，而严重病例，淋浴后自己擦干或修面之类的活动就可诱发心绞痛。情绪激动如愤怒、焦虑、观看激烈的体育比赛等，均可引起心绞痛。然而，一些研究表明，情绪激动所诱发的心绞痛阈值常低于运动或体力劳动时的心绞痛阈值，故推测可能同时有交感神经介导的血管收缩因素参与。饱餐是诱发心绞痛的另一常见因素，该因素可单独诱发，类似的情况还可见于便后。多数患者每次发作的诱因、症状相似，但随着病情的进展，有进行性加重趋势。还有的病人，心绞痛发作与心肌耗氧量无关，常常发生于安静平卧状态，如患者在夜间睡眠中突然发作，被迫坐起以取得缓解，也可发生于午休或白天平卧时，此即卧位型心绞痛，预示患者有严重多支冠状动脉阻塞性病变，易发生心肌梗塞。有些病人在心绞痛发作时还伴有呼吸困难、心悸、恶心、出汗、眩晕、面色苍白，甚至意识丧失等。如冠状动脉血流突然中断所发生的急性心肌梗塞，胸痛更剧烈，持续时间更长，含化硝酸甘油无效。还有的冠心病患者，无胸痛发作，仅表现为各种类型的心律失常，除非进行冠状动脉造影证明冠状动脉狭窄的存在，否则冠心病的诊断是臆测性的。40岁以上的中老年人，如果出现上述情况，要及时到医院就诊，医生会为您进行必要的检查以明确诊断；已确诊的冠心病患者，在进行危险因素干预的同时，要尽量避免诱发因素的产生，并定期到医院复查，在医生指导下制定合理的康复方案。
此外，越来越多的心脏性猝死患者，由一半以上是冠心病引起，西方国家的统计资料证明，可高达80%以上。这些患者年龄多不太大，病人过去可有或无心脏病病史，发病前也常无任何症状或不适，很少能引起病人或医生的注意。由此看来，要真正认识冠心病，医生还面临着许多急待解决的问题。
治疗冠心病的目的。治疗方法：
冠心病治疗的目的是减轻或缓解症状，恢复心脏功能，延长患者生命，提高患者生存质量等。治疗冠心病的方法有药物治疗，介入性治疗和外科手术治疗三种。
(1)药物治疗：是指用硝酸酯类药、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、转换酶抑制剂、调节血脂药、抗凝药物和中药等药物的治疗。
(2)介入性治疗：包括经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)、冠状动脉斑块旋切术、冠状动脉斑块旋磨术、冠状动脉斑块切吸术、经皮冠状动脉激光成形术、冠状动脉内支架和溶栓疗法等。目前应用最广泛的介入治疗术就是溶栓治疗、经皮冠状动脉腔内成形术及冠脉支架术。
(3)外科手术治疗：是指冠状动脉旁路移植术，即冠脉搭桥术。
稳定型心绞痛的治疗原则：
心绞痛的治疗分为发作时的治疗和缓解期的治疗，这里主要谈稳定型心绞痛缓解期的治疗原则，即改善冠状动脉的供血和降低心肌的氧耗，同时也治疗动脉粥样硬化，其治疗原则具体分述如下：
(1)一般治疗：①要耐心地向病人解释疾病的性质、预后及治疗方案，使患者正确看待疾病，既不要过于害怕而产生焦虑、恐惧心理，也不要满不在乎、我行我素，要让患者懂得，疾病的康复需要医患的合作。②积极控制冠心病的易患因素，如高血压、高血脂症、糖尿病、肥胖、吸烟等。③注意劳逸结合，避免过度的脑力和体力活动，起居生活要有规律，饮食节制要合理。④坚持适当、经常的体育锻炼，避免久坐和久卧。⑤治疗并发的其它疾病，如溃疡病、胆囊炎等，以免诱发心绞痛发作。
(2)药物治疗：①硝酸酯类：通过减少静脉回流及降低周围血管阻力而降低心肌氧耗，通过扩张冠脉、解除冠脉痉挛、增加心肌供氧而发挥抗心绞痛作用。②β阻滞剂：通过减慢心率、降低血压、减低心肌收缩力和室壁张力而降低心肌氧耗，从而缓解心绞痛。③钙拮抗剂：通过解除冠脉痉挛、扩张冠脉及周围血管，以增加氧供、降低氧耗而缓解心绞痛。④阿斯匹林：小剂量阿斯匹林可减少稳定型心绞痛患者发生心肌梗塞的可能性。
(3)经皮腔内冠状动脉成形术及冠状动脉旁路移植术：对一些内科治疗效果不满意，日常活动仍明显受限制者，可考虑进行经皮腔内冠状动脉成形术及冠状动脉旁路移植术。
不稳定型心绞痛的治疗原：
无论是广义的或狭义的不稳定型心绞痛，都可能发展为急性心肌梗塞，因此这类患者应住院卧床休息，在密切监护下进行积极的内科治疗。
(1)一般治疗：①要为患者创造一个良好的安静的环境，消除患者的紧张和焦虑情绪，必要时可给予镇静剂，严重者给予吸氧。②积极治疗高血压、溃疡病、肺部感染、甲亢、贫血、心律失常等诱发因素，控制高脂血症、吸烟、肥胖等易患因素。③饮食宜清淡，进食勿过量，避免大便秘结。④对心绞痛发作频繁、疼痛剧烈、持续时间较长者，或休息时发作者，给予心电监护，以便及时发现严重的心律失常和心绞痛前后心电图变化情况，并给予及时正确地处理。⑤常规每日检查一次心肌酶谱，至病情稳定为止，以便早期发现心肌梗塞。
(2)药物治疗：①硝酸酯类：对胸痛严重而频繁或难以控制者，可静脉内滴注硝酸甘油，自每分钟20μg开始，在严密监测血压的情况下，每10分钟增加10μg /分，最大剂量可达240μg /分。如果血压降至16kPa(120mmHg)，则停止增量。②β阻滞剂：对无心力衰竭者，可加用 β阻滞剂。掌握适当的剂量及给药时间是取得满意疗效的关键。临床上要根据患者休息时的心率和血压调整剂量，控制的最佳心率为55～65次/分，血压在正常范围。但合并高血压的患者，舒张压应稳定于85mmHg左右，切勿使血压下降太快太低。③钙拮抗剂：钙拮抗剂治疗不稳定型心绞痛取得了肯定疗效，地尔硫ＦＤＡ２优于硝苯地平。如果发作时ST段抬高或有其他证据提示其发作主要由冠状动脉痉挛引起者，钙拮抗剂可取代β阻滞剂。④阿斯匹林：可减少不稳定型心绞痛发生心肌梗塞及降低死亡率。⑤抗凝治疗：对严重或难治性心绞痛，可采取抗凝治疗，如阿斯匹林或华法令口服，肝素静脉注射，以预防血栓形成。但疗效尚未肯定。⑥溶栓治疗：如小剂量尿激酶静推或静脉滴注，但疗效也不肯定，有人认为对某一临床亚型效果好，这型病人发病机制中有血栓因素参与。
(3)经皮腔内冠状动脉成形术、冠状动脉旁路移植术：对病情趋于稳定或内科治疗无好转者，可考虑行经皮腔内冠状动脉成形术；对有冠脉旁路手术适应症者，应积极选择冠状动脉旁路移植术。
急性心肌梗塞治疗的新概念：
急性心肌梗塞的治疗，除常规的输氧、输液、止痛及心电图、血压监护外，随着近年来对急性心肌梗塞病理生理的认识不断加深，对其治疗又有了新的概念。即如何保护缺血而尚未坏死的心肌，使其尽可能地多存活下来，使梗塞面积缩小到最小范围。其中心思想就是尽早恢复心肌血运。80年代通过对急性心肌梗塞进行冠状动脉造影证实，在梗塞后1小时内造影，9 0%的有血管内血栓闭塞，证实急性心肌梗塞的形成是冠状动脉内血栓形成的结果。因此提出了冠状动脉内或静脉内溶栓疗法，以恢复心肌血运，挽救濒死心肌的合理治疗。目前大量临床资料表明，该疗法效果肯定。如溶栓不成功可进行PTCA，尤其高危患者(前壁梗塞、再梗塞、左心功能不全)，应尽早重建血运。但手术一定要早，一旦发生心肌坏死，PTCA效果不显著。
心肌梗塞是由于心肌持续严重的缺血，造成心肌坏死，它有一个发展过程，往往中心部位是坏死，向外是严重缺血，再向外缺血逐渐减轻。严重缺血区的心肌或因持续缺血而转向坏死，或因局部血运改善而缺血减轻。因此，千方百计改善心肌供血、供氧、供能，使严重缺血区心肌向缺血减轻方面转化，使梗塞面积缩小。具体方法是：
(1)增加心肌供氧量：①持续吸氧；②扩张冠状动脉，改善冠脉循环；③辅助循环，如体外反搏、主动脉内气囊反搏。
(2)减低心肌耗氧：①减轻心脏前后负荷；②减慢心率；③充分休息，镇静，止痛，保持大便通畅。
(3)增加心肌能量供应：极化液应用为心肌提供无氧代谢的基质。
(4)溶栓治疗：静脉内或冠脉内输注尿激酶或链激酶等溶栓制剂。