房颤病人可以长期颤下去吗？心难过啊
心难过啊
治疗房颤 节律控制还是频率控制 首都医科大学附属北京朝阳心脏中心 杨新春 李延辉 心房颤动在21世纪是一种流行病,给人类健康造成了很大危害,对房颤患者治疗的节律控制和频率控制是一个古老而又崭新的话题,说其古老,是因为对房颤的节律控制和频率控制的讨论由来已久,并一直存在争议;说其崭新,是因为在争论中它又不断被赋予新的内容。在现有条件下,医生应该在循证医学证据指导临床实践的基础上,个体化地处理具体患者。 节律控制和频率控制方法存在的问题 目前,用于临床的节律控制方法包括:药物转复,预防房颤并维持窦性心律,经胸电转复房颤并用药物维持窦性心律,安置心内心房除颤器,心房起搏器预防房颤和导管消融消除房颤并恢复窦性心律。这些方法存在的主要问题有:①治疗措施对患者的伤害,如药物的副作用和导管消融的并发症等;②治疗房颤的不彻底性,如药物维持窦性心律不成功。导管消融同样存在这些问题,认真评价导管消融患者的远期预后十分重要。 目前应用于临床的频率控制措施包含了频率控制加抗凝治疗,频率控制包括药物控制及房室结消融加起搏治疗。这些方法存在的主要问题有:①未使窦性心律恢复正常,长期房颤将对心房的结构和功能产生不良影响,使房室顺序收缩失调,影响了心房收缩对心室射血的辅助作用;②药物控制心室率的失败和副作用;③房室结消融的并发症和心室起搏的不良影响;④抗凝治疗的副作用。由于房颤致残及致死的主要原因是栓塞并发症和快速心室率对心功能的影响。所以,尽管这种姑息治疗方法仍存在诸多不完美之处,但解决了主要问题,获得了较好效果,在现阶段,对特定人群,频率控制仍不失为一种较理想的选择。 不同方法的应用和选择 目前的临床重点是根据患者的病情选择恰当的治疗方法,使患者获益最大,而不是争论哪一种方法更好。 1. 新发房颤患者 对于无房颤病史的首发房颤患者,①应该积极寻找可能存在的病因,如甲亢、大量饮酒、限制性心肌病、肥厚型心肌病、风湿性心脏病或高血压等,并积极针对病因治疗,这样甚至可以使房颤不再复发。②观察房颤是否可以自发终止,如果能,则还需观察发作的频率,如果发作频繁,症状明显,可给予预防房颤发作的药物,没有器质性心脏病的患者可以选择莫雷西嗪、盐酸普罗帕酮、索他洛尔,有器质性心脏病的患者可以选择胺碘酮。用药后要仔细随访患者房颤的发作情况,尤其是无症状的房颤发作,如果仍有持续时间较长的发作,则可考虑采用非药物治疗,尤其是导管消融治疗;对于不能自发终止的房颤,则应予以转复;如房颤持续时间长,则正规抗凝3~4周后再转复,之后继续抗凝治疗至少4周。转复的患者大多需要抗心律失常药物维持窦性心律,预防房颤复发。在房颤转复前,如心室率过快,要首先控制心率。 2. 既往有阵发性房颤发作,未予治疗者 对于既往有阵发性房颤发作且一直未接受治疗的患者,可根据每次发作的持续时间、发作频度、自觉症状及患者对治疗方法的选择来决定如何治疗。对于持续时间很短、发作不频繁、无症状的患者,根据栓塞的危险程度,可给予阿司匹林或华法林抗凝治疗;对于发作持续时间较长、发作较频繁、有症状的患者,可给予抗心律失常药物治疗,如果无效,可选择导管消融治疗。如果患者积极选择导管消融治疗,也可以不试用药物而直接进行消融治疗;对于窦性心率不慢,但阵发性房颤终止后有较长时间心脏停搏的患者,更应积极选择导管消融治疗;对于窦性心率较慢或考虑病态窦房结综合征的患者,可以置入预防房颤的起搏器。 3. 就诊时为房颤,持续时间长,既往未接受治疗者 对该类患者主要进行抗凝治疗,并控制心室率,如果有症状,可以在正规抗凝后转复,但需要用抗心律失常药物维持窦性心律。此外,导管消融也可以作为一种选择,但其成功率低于持续时间短的阵发性房颤,部分患者可能需要2次消融,成功率接近对阵发性房颤治疗的成功率。 4. 永久性房颤患者 对于永久性房颤患者,主要采用抗凝+控制心室率的方法治疗;对于药物控制心室率不理想,或心室率过缓,或不能耐受药物副作用的患者,可以采用房室结消融+起搏治疗;对于年龄较大的患者,也可以直接行房室结消融+起搏治疗,双心室起搏优于单心室起搏,尤其是对心功能不全的患者,对这类患者进行导管消融治疗仍在探索中。 总之,心房颤动患者的临床治疗是一件非常细致的工作,应该结合患者的具体情况和特点采取个体化治疗,并应做好随访工作,解决患者的实际问题,才可能使患者最大程度地受益。