- 请问我得了乙肝“大三阳“能治好吗？还能活多久呀？请专家们帮帮我。?
- 好钢用在刀刃上
——谈抗HBV药应用时机
辽宁锦州市传染病主任医师 王振坤
慢性乙肝的治疗是比较困难的，但自抗病毒药应用于临床以来，这种困难局面大有改善，病人体内的乙肝病毒（HBV）被抑制了，症状减轻或消失了，生活质量提高了，肝硬化进程减缓了，肝癌发生率也下降了。可以认为，人类在征战乙肝病魔斗争中取得了长足的进步。
但是，目前抗HBV药物的应用仍然存在一些问题，其中最重要的一条是不能正确掌握用药时机。
“用药过早，效果并不好”
这是近年国外学者发表的一个很值得注意的观点。现在很多人已经认识到抗HBV的重要性，所以，一旦被检查出了HBV阳性，不问青红皂白，不问是否需要，立即给予抗病毒药，不是注射α干扰素，就是口服拉米夫定，甚或二者联合应用。这些人的理论是“早发现、早治疗、早受益”，但究竟能否“早受益”，还要划问号。原因如下：（1）“乙肝病毒阳性”，并不一定有病毒复制，例如HBsAg、抗－HBe、抗－HBc3项阳性（“小三阳”），或者HBsAg、抗－HBc二项阳性（“小二阳”），或者单项抗－HBc阳性，均无病毒复制，这时应用抗HBV药是徒劳的，因为抗HBV药是抑制病毒复制的，别无它用，没有病毒复制，那么抗HBV药也就没有用武之地了。（2）即使有HBV的复制，但体内的免疫功能处于“麻痹”状态（免疫耐受），抗HBV药仍然不能施展才干。这与乙肝发病机理有关。慢性乙肝时，免疫效应细胞，如细胞毒性T细胞、NK细胞、NKT细胞等，去攻击肝细胞内的HBV时，不分敌我地也将肝细胞破坏、溶解，才发生肝炎，但当免疫效应细胞“麻痹”时，尽管有大量的HBV在复制，它们却无动于衷，麻木不仁，不识别、不攻击乙肝病毒，也就不会使肝细胞破坏、溶解，不导致肝炎，形成HBV和免疫细胞“和平共处”局面，这就是无症状HBV携带者的发生机理。这时应用抗HBV药，犹如隔靴挠痒，无济于事，因为战胜病毒最终还要依赖免疫功能的参与，没有免疫大军助战，抗病毒药单枪匹马，也只有“望毒兴叹”。（3）不考虑时机，过早应用抗病毒药，可诱导病毒对药物的抵抗，发生耐药或病毒变异。例如拉米夫定应用过早，可导致HBV发生YMDD变异，药物尚未能发挥效用，病毒却变异了，给下一步治疗带来麻烦。（4）过早应用抗HBV药，没有证据可以预防肝纤维化的发生。抗病毒药（干扰素和拉米夫定）具有抗纤维化作用，其实主要是通过抑制病毒复制而体现的，去除病毒的作用，导致肝纤维化的原发病因得到遏止，才能阻断纤维化进程。
正确掌握用药时机
转氨酶（ALT）活性高低是关键，ALT活性可反应病人体内的免疫功能现状，ALT值明显升高，提示病人体内的免疫耐受状态开始改变，向“免疫清除”状态迈进，或者说细胞毒性T细胞、NK细胞等开始攻击病毒，同时破坏、溶解了肝细胞，使肝细胞内的ALT逸入血中。反过来认识，ALT升高，说明肝细胞损伤，ALT愈高，肝细胞损伤愈多，损伤面积也愈大，侧面反映免疫功能正在发挥其正常效能。无疑，此时大量的乙肝病毒被清除了，如果能抓住这个时机，适时给病人应用抗HBV药物，免疫功能如虎添翼，双管齐下，必将使清除HBV的战斗打得更漂亮。
抓住用药时机，这里主要强调病人的ALT值升高要达到正常上限的2.5倍以上，此时用抗病毒药最好，ALT超过正常上限2倍时也可考虑。但如仅超过正常上限20～30单位，还是暂不用为好，因为此时体内的免疫功能仍以免疫耐受为主，抗病毒药难以奏效，可以“等一等”，密切观察，不急于抗病毒。应用抗HBV药要记住：“不见鬼子不挂弦”、“不见兔子不撒鹰”，掌握好火候，稳扎稳打。
几点注意事项
（1）无症状HBV携带者，不管是“大三阳”、“小三阳”，或一个“阳”、两个“阳”，也不管HBVDNA阴性、阳性或定量多么高，肝功正常，均不宜给予抗HBV药。无症状HBV携带者即使有了症状（如肝区隐痛、食欲下降、乏力等），只要转氨酶不高，就不急于给抗病毒药，而应寻找原因，必要时进行肝穿刺作肝活检。
（2）没有HBV复制指标，ALT值再高也不可贸然应用抗病毒药，应当细致检查ALT升高的原因。
（3）急性乙肝时，虽然HBV复制指标存在（如HBeAg、HBVDNA阳性），ALT升高幅度又很大，但亦无需用抗病毒药。因为急性乙肝病人的免疫功能正常，免疫细胞能够勇敢上阵杀敌，猛烈地攻击HBV，很快使HBV土崩瓦解，虽然肝细胞也因此发生大面积损伤，但因HBV彻底被清除了，肝脏再生能力特强，损伤的肝细胞很快得到修复，ALT升高幅度虽很大，但为暂时性的，不久就会恢复正常了。急性乙肝不用抗病毒药，免疫功能足以完成清除HBV的任务。急性乙肝预后良好。
（4）轻度慢性乙肝病人，可能是“大三阳”也可能是“小三阳”，但ALT活性一直不是很高，不超过正常上限2.5倍；或者肝活检有轻微炎症，炎症活动度1级以下，纤维化程度0～1期，此时即使应用抗病毒药，其应答率也很低，因这些病人体内仍存在“免疫耐受”问题。
“好钢用在刀刃上”。抓住有利时机应用抗病毒药，疗效就会提高，也会使病人真正尝到抗病毒治疗的甜头。
“大三阳”转阴是陷阱
治疗乙肝究竟有没有特效药？应以控制病情为主，还是以使病毒检测指标转阴为主？“转阴王”和“肝炎克星”可信不可信？这些问题颇具代表性。为此，我们编发了解放军302医院医学博士刘士敬的一组文章，读者不难从中找到正确答案。
“大三阳”转阴不可信
河南省信阳市的男青年胡某在婚检时发现乙肝，并且是“大三阳”。从那以后，恋爱多年的女友离他而去，亲朋好友渐渐与他疏远，单位下岗的计划名单中也出现了他的名字。听说乙肝的治疗主要是使“大三阳”转阴，小胡在父母的陪同下来到省城某大医院，专家推荐他使用进口干扰素。没想到花了近两万元
钱，半年后一查，“大三阳”纹丝未动。单位同事告诉他，陕西有个“神医”专治乙肝，疗效灵验，他信以为真，前往一试。但一个疗程下来花去八千余元，不仅“大三阳”一项未见转阴，原来正常的转氨酶倒直线上升了。前几天，小胡及其父母报着试试看的态度，来到我院专家门诊。只见胡某拿出厚厚一摞裁剪下来的刊有治疗肝病广告的各种报纸，接着一股脑地提出了各种各样的问题。
笔者仔细翻阅小胡带来的这些广告，感到极大的震惊和愤慨。为了赚钱，一些广告的内容违反基本的医学常识，厚颜无耻地大吹特吹，甚至到了无以复加的地步。这些自诩为“转阴王”、“肝炎克星”的“
神医”们，宣称乙肝难关已被自己突破，经他们治疗，“大三阳”可在3～5个月的时间内全部转阴，并谎称其成果已得到卫生部的认可，而且在世界各地引起轰动……更为滑稽的是，有的“神医”竟打出祖传治乙肝的招牌。殊不知，乙肝被明确诊断和命名是20世纪60年代以后的事，真不知“祖传神医”是怎样在几百年前便可正确辨识乙肝的。更为重要的是，到目前为止，我国卫生部及相关权威机构没有在任何时候、任何场合下宣布过某药为治疗乙肝的特效药，也没有认可过“大三阳”可以全部转阴这种说法。
“扬汤止沸”与“釜底抽薪”——保肝要与抗病毒并举
乙肝患者常常肝功反复波动，转氨酶时高时低，症状（疲乏、食欲不振、腹胀、肝区不适等）时重时轻。医学研究表明，上述异常与肝脏炎症的程度密不可分，炎症越严重，肝功波动越大，症状越重。肝脏炎症总是反复的主要原因是潜伏在肝脏内的乙肝病毒无休止地复制。病毒复制程度越高，肝脏被损害的程度越严重，肝功异常也就越甚。天长日久，正常的肝组织被一片片纤维组织所替代，最终就会演变成肝硬化。这就像锅中沸腾的开水，病毒不断复制的活动就像锅底下燃烧的柴火，柴火越旺，水沸腾得越甚。长时间的沸腾必将耗尽锅中之水，最终酿成大祸。
为使锅中煮沸的开水尽快平静下来，一种方法是向锅中添冷水，即“扬汤止沸”法。但是过不了多久，水又会沸腾起来。使用保肝、降酶、降黄药，使异常的肝功能恢复正常；如发现白蛋白降低，将其补充上来，此即“扬汤止沸”法。但是过上一段时间或是一旦停药，肝功会再次异常，白蛋白又会下降。
目前的保肝及恢复肝功能的药物可分为如下几类：1.维生素类，如施尔康等。2.促进肝脏解毒的药物，如肝太乐、还原型谷胱甘肽（TAD）等。3.促进能量代谢的药物，如三磷酸腺苷、辅酶A等。4.促进蛋白质合成的药物，如各种氨基酸制剂、血浆等。5.促进胆红素代谢与排泄的药物，俗称降黄药物，如门冬氨酸钾镁、保胆健素、茵栀黄注射液、丹参注射液、苦黄注射液等。6.抗纤维化药物，如复方鳖甲软肝片等。7.降酶药物，如五味子制剂（联苯双酯等），山豆根制剂（肝炎灵注射液），甘草制剂（甘草甜素、强力宁、甘力欣等），水飞蓟制剂，齐墩果酸知己等。8.免疫增强药物，如胸腺素（肽）、白细胞介素－2、转移因子、免疫核糖核酸、左旋咪唑等。
另一种方法是熄灭锅底下燃烧的柴火，即“釜底抽薪”法，这是治疗乙肝的根本方法。其目的是彻底
清除盘踞在体内的乙肝病毒，使其无法复制和捣乱破坏。与“扬汤止沸”法相比，这种疗法难度大，任务重，目前尚有不少难题有待攻克。经过长期的努力研究，目前我国已生产出一些行之有效的药物，虽然不是立竿见影，但可称得上初见成效。这些药物可使乙肝病毒的主要检验指标，如乙肝病毒脱氧核糖核酸（HB－VDNA）、乙肝病毒e抗原（HBeAg）的转阴率达30％左右。也就是说，现在抗病毒治疗的效果已达到了暂时反应和部分反应水平，尚未达到完全反应水平。
目前较为公认的抗病毒药物有：1.干扰素类，如重组a－2a干扰素、a－1b干扰素、a－2b干扰素等。2.核苷类抗病毒药物，如拉咪呋啶、无环鸟苷等。3.阿糖腺苷与单磷酸阿糖腺苷类。4.干扰素诱导药物。另外，基因疗法、导向疗法等尚处在研究阶段。就目前的乙肝治疗情况来看，“扬汤止沸”法仍占主导地位。一是因为它收效较快，立竿见影，用药适当时，升高的转氨酶或胆红素可迅速下降。二是相对来说，这些对症疗法花钱少，病人易于承受。三是目前“釜底抽薪”式的抗病毒治疗不仅药物价格昂贵，疗效也不显著。但我们还是主张采取“扬汤止沸”法和“釜底抽薪”法双管齐下的综合治疗，以便收到较好的疗
效。
治乙肝别一味求“转阴”
各种乙肝的所谓转阴治疗是目前乙肝治疗中最复杂、疗效最不明显、最易导致治疗紊乱的一个环节。科学地说，最有可能转阴的肝炎病毒指标是e抗原（HBeAg，“大三阳”中的第二项）和乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBVDNA，表示病毒复制程度的指标）。HBsAg（“大三阳”中的第一项）的转阴可能性不大，HBcAb（“大三阳”中的第三项）几乎不可能转阴，即便是转阴了，仍需观察转阴是一过性的还是永久性的（一过性的往往是暂时的，一停药又转阳），是属血清转阴还是变异转阴，若属变异转阴则更不好。因为乙肝病毒在患者体内受到免疫及药物的作用时，其基因在编码时易出现误差而产生病毒变异，变异的结果是病毒增殖失去免疫控制，这是造成远期严重后果的重要原因之一。因此，目前乙肝的治疗不应一味追求转阴，治疗的目标应重点放在防止病情继续发展（如慢性化、纤维化、癌变）上。
乙肝不一定变肝癌
目前我国乙肝病毒携带者约为一亿多，其中病毒检测指标可自然转阴达到自愈的人占8％～10％。80％左右的人会维持慢性病毒携带状态，可以从事正常的工作及学习。3％～4％的人（3500～4500万）将向慢迁肝或慢活肝演变。其中仍有10％可以自愈，80％左右的患者长期处于慢性化阶段，只有15％的患者在免疫机制紊乱、滥用药物、严重的心理压力、生活规律失衡等不良因素影响下，发展成肝硬化或肝癌。
慢性乙肝患者担心自己向肝硬化或肝癌方向发展是可以理解的，但没有必要视其为必然结局。一个整天生活在恐惧和忧虑之中的肝炎患者，其生活质量一定很差。慢性肝炎患者是否会发展成为肝硬化，取决于主观和客观两方面的因素。客观方面的因素是人体本身的免疫状态、基因特点、遗传因素等。主观方面的因素是如何正确用药及如何调整心态。正确用药及良好的心理状态是防止肝硬化的重要因素。因此，肝
炎患者应尽量发挥主观能动性，阻止或延缓肝炎的发展进程。
“澳抗”阳性并非一定要治疗
在我国，10％左右的人HBsAg（俗称澳抗）阳性，其中绝大多数人属于慢性病毒携带者。他们没有明显症状，肝功正常，无需任何药物治疗。这是因为目前尚无使HBsAg转阴的特效药物，各种类型的中西药均不会产生明显效果。其次，用药不当可能导致慢性迁延性肝炎、活动性肝炎或药物性肝炎。另外，毫无意义地用药还会耗费大量资金，给病人和家庭造成巨大的经济负担，对病人的康复不利。
摘自 大洋网