疾病焦虑抑郁的治疗进展

疾病焦虑抑郁的治疗进展: 焦虑的治疗进展; 　　WHO 曾调查了14 个国家的26000 名门诊病人, 发现其中的10145% 当前都存在着抑郁症状。全球疾病负担调查估计, 到2020 年重性抑郁所导致的功能残疾将仅次于缺血性心脏病, 位居第二。事实上, 已有众多的社区和医疗研究揭示抑郁和焦虑障碍都有比较高的发病率, 如全美合病调查发现有 1713% 的普通人群遭遇抑郁发作和2415% 的人在终生的某个时段经历过焦虑障碍, 这些研究几乎都一致表明, 未来还有大量人群将面临抑郁或焦虑的困难〔1〕。所以, 焦虑抑郁的治疗(主要包括药物治疗、心理治疗) 不仅仅成为精神科而且也是其它的研究热点。按DSM 2ì 诊断系统, 抑郁障碍主要包括重性抑郁、恶劣心境和其它非特异性抑郁障碍; 焦虑障碍主要包括广泛性焦虑障碍(GAD)、社交焦虑障碍(SP)、惊恐障碍(PD)、强迫障碍(OCD) 和创伤后应激障碍(PTSD) 等。不同的文献采用了不同的焦虑抑郁亚型, 在此就近几年的有关文献将焦虑抑郁的治疗一并综述如下: 一、药物治疗在焦虑抑郁的发病机理上, 认为中枢神经系统生化功能异常与之密切相关, 并主要涉及N E、52HT 等神经递质, 除此之外, 还认为焦虑障碍可能与苯二氮　类(BDZ) 受体等有关。几乎所有的活体实验和之后的药效实验都证明了这一点。早在20 世纪50 年代, 就有单胺氧化酶抑制剂 (MAO I) 应用于抑郁症的治疗, 因其严重的毒副反应后被三环类抗抑郁剂(TCA ) 取代, TCA 疗效较好, 延用至今。但临床发现, TCA 仍有许多使患者难以忍受而中断使用的不良反应。80 年代以来, 新一代抗抑郁药物如选择性52羟色胺再摄取抑制剂(SSR I) 包括帕罗西汀、舍曲林、氟西汀、氟伏草胺等进入临床应用, 其作用机理均为选择性抑制突触间隙52HT 再摄取, 从而影响了突触间隙52HT 的含量。SSR I 的优势在于副反应较 TCA 明显减轻, 有的不仅治疗抑郁, 还有一定的抗焦虑作用。在药效学上, 选择性抑制52HT 再摄取以帕罗西汀、舍曲林最强。目前许多文献显示, SSR I 是治疗焦虑抑郁的一线用药。SSR I 的抗胆碱能副作用和心血管副作用比TCA 和MAO I 小而轻, 依从性好, 剂量较小, 使用方便, 通常日服一次。SSR I 比BDZ 安全, 出现依赖和撤药反应的可能性很小〔2〕。由于SSR I 几乎没有镇静作用, 所以在治疗之初, 也有SSR I 和BDZ 合并用药的, 1～ 3 周以后, 待SSR I 起效后, 再撤掉BDZ。氟西汀是第一个应用于临床的SSR I 抗抑郁剂, 并可同时治疗焦虑, T iller 等(1999) 报道国际多中心双盲比较氟西汀(65 例, 20 毫克?d)、吗氯贝胺(61 例, 450 毫克?d ) 治疗惊恐障碍一年, 疗效无差异, 8 周时两组有效率达63% 和70%。作者认为二者对惊恐障碍的急性治疗和维持治疗安全有效。帕罗西汀是SSR I 中第一个获准用于治疗焦虑障碍的药物。并且美国食品和药物组织(FDA ) 提出帕罗西汀是治疗惊恐障碍伴抑郁的首选药。全世界已有超过6000 例的大规模临床试验, 在为期6 周或更长时间的双盲对照研究中, 对照药物有TCA (丙咪嗪、阿米替林、氯丙咪嗪、多虑平)、氟西汀, 比较发现, 帕罗西汀治疗抑郁的总体疗效与TCA 或氟西汀相当。帕罗西汀治疗其它疾患伴发的抑郁障碍既有效, 又安全, 且适于心功能不全者。另外, 帕罗西汀在对抑郁症的维持治疗中, 通过长达1～ 4 年的对照观察发现, 能有效的减少复发, 效果远胜于安慰剂。其疗效不仅在治疗初期显现而且持续存在〔3〕。又如Fava 等以DSM 2ì 为诊断标准, 对108 名诊断为抑郁障碍同时HAMD 焦虑因子分超过7 分的病人进行舍曲林、氟西汀和帕罗西汀的疗效对比, 在第一周内, 前两组比帕罗西汀组疗效好, 实验结束时发现舍曲林组HAMD 分下降超过50% 的占86%、帕罗西汀组占77%、氟西汀组占73%。说明这三种药物疗效与耐受性相似〔4〕。有不少研究认为几乎所有的SSR I 对强迫症患者都有一定疗效。认为50% 的强迫症患者的强迫症状评分可下降 25%～ 35%。Baum ann 等研究发现对于老年患者 SSR I 也是较好的选择。曲唑酮( t razodone) 为苯哌嗪类药, 既是有效的抗抑郁药, 也是良好的抗焦虑药。本品比TCA 安全性高, 对心血管系统和抗胆碱的副作用轻微。与 SSR I 比较, 特点在于有镇静、催眠作用, 并可改善男性性功能障碍, 因此, 常用于治疗男性焦虑抑郁的病人。另外, 与BDZ 相比, 不但无依赖性, 还可治疗药物依赖戒断后的焦虑症状, 帮助已依赖BDZ 的患者停药。其抗抑郁的作用可能主要由于对52 HT 受体拮抗, 从而兴奋其它特别是52HT 1A 受体对 52HT 的反应。因而被归为52HT 2 拮抗剂和再摄取抑制剂(SAR I)。其抗焦虑作用除了它对52HT 系统的作用以外, 还与阻断H1 受体以及阻断A2肾上腺素受体尤其是突触前A2 肾上腺素受体引起明显的镇静作用有关。日本近藤毅对37 例重性抑郁症患者应用曲唑酮进行了临床治疗研究, 6 周后5619% 的患者抑郁症状有肯定改善。国内有人研究曲唑酮、阿米替林、劳拉西泮随机治疗了三组焦虑症患者, 发现曲唑酮疗效明显高于阿米替林、劳拉西泮。另外, 曲唑酮常与SSR I 合用可治疗难治性焦虑抑郁患者以期增强临床疗效, 如曲唑酮可治疗SSR I 引起的激活症状(激越、焦虑、静坐不能、失眠、和性功能障碍)。曲唑酮可使用50～ 100 毫克?d 的剂量, 对合并使用的SSR I 抗抑郁疗效可产生增效作用。万拉法新(ven lafax ine) 是一种新二环结构的苯乙胺抗抑郁药, 具有N E 和52HT 摄取抑制双重作用, 称为52HT 和N E 摄取抑制剂(SNR Is)。本药特点是双重抑制快速起效。如有报道应用其4～ 7 天后 Mon tgom ery2A sberg 抑郁量表分有统计意义的降低。Davidson 等对万拉法新与丁螺环酮作对照治疗广泛性焦虑障碍(GAD) , 证明万拉法新比丁螺环酮在治疗不伴抑郁的GAD 疗效更显著〔5〕。Silverstone 等比较万拉法新与氟西汀治疗抑郁合并GAD, 万拉法新对焦虑抑郁的治疗更优于氟西汀〔6〕。国内陆林等对国产万拉法新进行了双盲多中心阿米替林对照研究, 发现疗效与阿米替林相当, 但副作用较小。是一种安全有效的抗抑郁和抗焦虑药。米氮平( rem ernon) 是一种近年开发成功的抗抑郁药, 它有独特的作用方式, 是具有双重N E 和52 HT 作用机制的抗抑郁药。它是唯一能特异性地增加52HT 能激活率的药物, 是一种强效的选择性突触前肾上腺素受体拮抗剂。一方面通过加强N E 的释放, 释放到突触的N E 作用于52HT 神经元上的 A2 肾上腺素受体, 增强52HT 神经元放电, 使脑中52 HT 增多; 另一方面又抑制了52HT 2、52HT 3 受体。所以在抗抑郁和抗焦虑的同时, 防止了像SSR I、 SNR I 那样的副作用(失眠、性功能障碍、恶心等) , 并且比TCA、SSR I 更快起效且副作用轻微。Feske 等比较对照一项米氮平与帕罗西汀的6 周试验, 在第1 周时HAMD 总分及单位因子分(睡眠、激越、焦虑、躯体化) 有显著性差异, 且在第1、4 周时有更多的患者对米氮平有反应。在前4 周米氮平显示有更强的效能〔7〕, Su rvival 等分析亦揭示米氮平与氟西汀、帕罗西汀相比起效明显加快, 而且早期就有抗焦虑作用。对一组基线HAMD 焦虑?激越分超过6 分的患者进行二元分析, 再次证明米氮平治疗组焦虑?激越症状明显优于安慰剂组。Guelf i 的一项 8 周的双盲的随机研究结果显示: 与双重抗抑郁药 SNR I 制剂万拉法新比较, 米氮平对重性抑郁症病人有更好的耐受性〔8〕。另外, 米氮平作为SSR I 的合并用药在15 毫克?d 的起始剂量时, 具有镇静和增加抗抑郁疗效的作用。另一个值得一提的是丁螺环酮, 其是继苯二氮　类药物之后第一个获得FDA 承认的治疗广泛性焦虑障碍的抗焦虑药。对52HT 1A 受体有选择性亲和力, 对 52HT 2 受体亲和力弱, 对突触前52HT 1A 自调受体的激动作用为减少中枢背缝核52HT 能放电, 达到抗焦虑的目的。与苯二氮　类药物比较, 主要优点是镇静作用弱、运动障碍轻、对记忆影响小、无成瘾性, 可以同时治疗伴抑郁的焦虑。但其起效慢, 2～ 4 周才起效。对惊恐障碍和社交焦虑障碍的效果不明显。二、心理治疗临床上发现焦虑抑郁病人在接受药物治疗以后, 并非全部都能治愈。如有研究发现抑郁症病人经抗抑郁剂治疗后的痊愈率约为60%～ 70% , 如果之后不再维持治疗, 约半数以上患者在未来5 年内复发〔12〕。因此, 探索新的治疗方法来提高焦虑抑郁的治疗效果, 便成为研究者们关注的问题。心理治疗对焦虑抑郁疗效是肯定的。有不少的研究探讨了认知治疗(CT )、行为治疗(BT )、人际关系治疗、婚姻及家庭治疗对焦虑抑郁治疗的效果。其中, 比较突出的是认知心理治疗。认知治疗旨在帮助病人识别自动性思维和认知性错误, 检验并挑战错误信念, 重新评价自我而达到治疗目的。许多的研究认为认知治疗对抑郁症治疗的效果可与抗抑郁剂相当。如Casacalenda 等对883 名门诊抑郁症病人采用药物(主要是TCA ) 和心理治疗(主要是认知疗法) , 研究发现二者治疗有效率分别是 4613%和4614% , 疗效相当。并且认为药物和心理治疗均可作为轻或中度抑郁症的一线治疗〔9〕。N inan 等研究认为认知行为疗法(CBT ) 治疗焦虑抑郁比药物治疗疗效更佳〔10〕。心理治疗预防抑郁复发主要与其着重发展个体持久的学习和技巧等有关。病人可应用获得的认知模式来应付尔后的生活困难, 预防抑郁复发。如M iller 等研究证明: CBT 除了直接改善抑郁症状外, 还能保持已获得的疗效, 并能起到预防复发的作用〔11〕。对于有婚姻问题的抑郁症病人, 有人认为婚姻治疗可能比认知治疗的效果更好。关于焦虑障碍的心理治疗, 主张认知治疗和行为治疗的结合, 即认知行为治疗(CBT )。CBT 包括暴露疗法、认知重建、社交技能训练等。暴露疗法鼓励病人勇敢的面对害怕的情境, 让患者出现强烈的焦虑反应, 最终物极必反, 焦虑反应减退或消失。认知重建就是改变病人对疾病性质的不合理的和歪曲的认知, 其方法为及时发现病人的一些不合理观念, 然后采用一些方法去改变这些思维。社交技能训练通过恰当的奖赏机制、行为演练、行为反馈、布置家庭作业等手段, 以改善病人的社交技能。暴露疗法和社交技能训练对改善社交焦虑障碍的疗效是肯定的, 但对暴露疗法是否与认知重建联用却结论不一。Ju ster 等研究认为联合疗法可使焦虑症状改善更持久, 效果比单一暴露疗法更佳。另有一些人对认知行为治疗具体操作方式进行一些改良, 比较成功的是认知团体行为治疗(CBGT )。如Heim berg 等采用CBGT 治疗社交焦虑, 发现81% 的病例都得到明显改善, 效果一直延续到5 年半以后〔12〕。广泛性焦虑(GAD) 的核心症状是预期焦虑, 没有特定的目标。GAD 是一种慢性疾患, 长期治疗是必要的, 心理治疗特别是放松疗法、认知疗法和认知行为疗法, 对其有长期的疗效, 并可防止复发〔13〕。生物反馈疗法也是行之有效的。Bo rkovec 等研究认为联用认知治疗(CT ) 和暴露疗法(AR ) 对广泛性焦虑障碍疗效也好, 75%～ 85% 的病人有显著的改善, 随访1 年, 疗效继续存在〔14〕。但单用AR 组仅 1?3 的病例有效, 单用CT 组1?2 有效。由我国学者创立的本土化心理疗法, 如道家认知疗法, 已被采用于多中心对照研究, 证明道家认知疗法能有效的缓解焦虑症状, 与药物疗法相比, 起效慢, 但远期效果好, 道家认知疗法结合药物治疗, 可以取长补短, 对焦虑障碍的疗效是肯定的。强迫症的核心症状是自我强迫和反强迫, 如反复洗手, 明知没有必要, 但还是要这么做, 目的是为了缓解为了怕脏而引起的焦虑。采用暴露与仪式动作预防疗法(ERP) , 如要求病人手脏后不洗, 每次坚持至少一小时, 每天如此, 直到症状慢慢地消退。许多研究已证实ERP 可有效减少强迫思维和强迫动作。并认为 ERP 可稍优于单用抗抑郁药治疗, 并可减少复发〔15〕。对惊恐障碍和创伤后应激障碍, 认知行为治疗的疗效也得到不少研究的证实是有效的。三、总结与展望已有充分的证据表明, 药物与心理治疗对各种焦虑和抑郁障碍是有效的。尽管表现形式不一, 至少60%～ 80% 的病人可从药物治疗、心理治疗或二者的联用获得相当的效果。也有不少学者认为: 药物治疗可显著减少急性期焦虑抑郁的症状, 如躯体不适、食欲减退、睡眠障碍等。而心理治疗可帮助病人提高自身对现实的认识能力、社会适应能力, 还可增加服药依从性, 所以不少的研究支持二者的联合应用。虽然焦虑、抑郁症状在临床各科病人中普遍存在, 但由于非精神科医生对焦虑抑郁的识别和处理能力均尚待提高。因此, 各科医生接受有关精神医学的基本知识和基本技能的培训将是一个新的项目。还应注意的是, 有极少部分的焦虑抑郁病人对各种治疗的反应始终不好。其原因并不明了。说明我们对焦虑抑郁的治疗虽然积累了相当多的经验, 但仍有很长的路要走。